別紙1（様式第１号関係）
事業計画書
１　事業名称・実施期間等
市町村名		
事業区分		
事業の名称		
事業実施期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
買い物弱者対策につながる取り組み	有　　・　　無	

２　事業実施主体の概要
実施主体名称※１		
代表者役職・氏名		
所在地		
構成員数※２		
※１　実施主体が市町村の場合は市町村名を記載。
※２　実施主体が市町村の場合は記載不要。実施主体が任意団体の場合には、構成員名簿を添付すること。

３　現状と課題

	

４　事業の目的

	

５　事業の内容

	

６　期待される事業の効果

	

７　経費の明細

（１）収入
　（単位：円）
総事業費	補助対象経費	県補助金	市町村補助金
(県補助金を除く)	自己財源	その他	
円	円	円	円	円	円	
※県補助金の額に千円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てるものとする。
※自己財源の欄について、事業実施主体が市町村の場合は、市町村の経費を記入し、市町村補助金の欄については記入しないこと。

（２）支出
　（単位：円）
経費区分	総事業費	補助対象経費	積算内訳	
	円	円		
	円	円		
	円	円		
	円	円		
	円	円		
合計	円	円		
　　※経費区分は山梨県地域商業活性化支援事業費補助金交付要綱別表の補助対象経費の区分に従って記載すること。

８　添付書類

	
※下記を参考に、実施する事業の内容に応じ、事業内容が分かる書類を添付すること。
①店舗賃借料、店舗改装費へ補助を行う場合
・入居申込書の写し、工事見積書の写し、対象店舗の写真、位置図等
　　　　②施設や設備の整備を行う場合
・工事見積書の写し、対象施設や設備の写真、位置図等
　　　　③車両、機器等備品の購入を行う場合
・見積書の写し、仕様書の写し等
※事業実施主体が任意団体の場合、構成員名簿を添付すること。

別紙２（様式第５号関係）
事業実績報告書
１　事業名称・実施期間等
市町村名		
事業区分		
事業の名称		
事業実施期間※	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
買い物弱者対策につながる取り組み	有　　・　　無	
※　実際に事業を実施した期間を記載。

２　事業実施主体の概要
実施主体名称※１		
代表者役職・氏名		
所在地		
構成員数※２		
※１　実施主体が市町村の場合は市町村名を記載。
※２　実施主体が市町村の場合は記載不要。

３　実施した事業の内容

	

４　本事業により得られた成果の概要

	

５　今後の課題・展望

	

６　決算の状況

（１）収入
　（単位：円）
総事業費	補助対象経費	県補助金	市町村補助金
(県補助金を除く)	自己財源	その他	
円	円	円	円	円	円	
※県補助金の額に千円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てるものとする。
※自己財源の欄について、事業実施主体が市町村の場合は、市町村の経費を記入し、市町村補助金の欄については記入しないこと。

（２）支出
　（単位：円）
経費区分	総事業費	補助対象経費	積算内訳	
	円	円		
	円	円		
	円	円		
	円	円		
	円	円		
合計	円	円		
　　※経費区分は山梨県地域商業活性化支援事業費補助金交付要綱別表の補助対象経費の区分に従って記載すること。

７　添付書類

	
※下記を参考に、実施した事業の内容に応じ、事業内容が分かる書類を添付すること。
①店舗賃借料、店舗改装費へ補助を行った場合
・賃貸借契約書の写し、工事請負契約書の写し、対象店舗の写真等
　　　　②施設や設備の整備を行った場合
・市町村の検査調書、工事請負契約書等工事の実施が分かる書類、対象施設や設備の写真等
　　　　③車両、機器等備品の購入を行った場合
・売買契約書、対象備品の写真等