事業開始届（記入例）

○年　○月　○日　　

　　　山梨県知事　様

印

              　                　　　　　氏名　　○○法人　○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営者　（名称）　代表　○○
　　　　　　　　　　　　　　　（法　人）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　○○市町村○○番地
（所在地）

移動支援事業
地域活動支援センターを経営する事業
福祉ホームを経営する事業

次のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を開始しますので、障害者総合

支援法第79条第2項の規定により届け出ます。
　
事 　業	種　類	地域活動支援センター	
	内　容	別紙事業計画書のとおり	
事業所	事業所名	地域活動支援センター○○	
	事業所所在地	○○市町村○○番地	
条例、定款その他の基本約款	 別紙のとおり	
職員の職種	職務の内容	　職員の定数	
管理者	従業者及び業務の管理等	        １人	
指導員	利用者の生活支援、相談支援、自立支援等	        ２人	
		          人	
主な職員の氏名及び経歴	　別紙のとおり	
事業を行おうとする区域
（区市町村の委託事業については区市町村名も含む）	○○市町村	
事業開始予定年月日	　令和　○年　○月　○日	
当該事業の用に供する施設（名称・種類については、短期入所のみ記入）	名称		
	種類		
	所在地	○○市町村○○番地	
	定員	                 ○人	
収支予算書及び事業計画書	別紙のとおり	
備考　
届出の際、事業の運営規定及び施設の平面図を添付すること。
この様式によることができないときは、適宜別紙によること。