事業変更届（記入例）

○年　○月　○日　　

　　　　　山梨県知事　様

印

              　                　　　　　氏名　　○○法人　○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営者　（名称）　代表　○○
　　　　　　　　　　　　　　　（法　人）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　○○市町村○○番地
（所在地）

移動支援事業
地域活動支援センターを経営する事業
福祉ホームを経営する事業

次のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を変更したので、障害者総合

支援法第79条第3項の規定により届け出ます。

事業所	事業所名	地域活動支援センター○○	
	事業所所在地	○○市町村○○番地	
変更事項
（該当する事項に○を付すこと）	変更内容	
事業の種類及び内容	（変更前）

経営者　○○法人○○	
経営者の氏名及び住所
（法人の場合は、名称及び主たる事務所の所在地）		
条例、定款その他の基本約款		
職員の定数及び職務の内容		
主な職員の氏名及び経歴	（変更後）

経営者　　　　　　　　　　○○市町村○○番地
○○法人○○
代表　○○

定款　　　　　　　　　　　別紙のとおり

職員の定数及び職務の内容　別紙のとおり

主な職員の氏名及び経歴　　別紙のとおり

変更年月日　　　　　　　　○年○月○日	
事業を行おうとする区域		
施設の名称、種類、所在地、入所定員
（短期入所の場合のみ）		
事業開始予定年月日		
備考　
変更の日から1か月以内に届け出ること。