事業廃止・休止届

年　　月　　日　　

　　　　　山梨県知事　様

印

              　                　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営者　（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　（法　人）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
（所在地）

移動支援事業
地域活動支援センターを経営する事業
福祉ホームを経営する事業

次のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　を廃止・休止しますので、障害者

総合支援法第79条第4項の規定により届け出ます。

　
事業所	事業所名		
	事業所所在地		
廃止・休止予定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止・休止の理由		
現に便宜を受けている者に対する措置		
休　止　予　定　期　間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日