第11号様式（第13条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

氏名等変更届出書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第20条第1項（同条例第23条第2項において準用する場合を含む。）の規定により、次のとおり届け出ます。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	●●　　年　　月　　日	
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。

（備考）
1 　注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、景観配慮書（事業者見解書又は補正後の事業者見解書の送付がされている場合にあっては、当該事業者見解書又は当該補正後の事業者見解書。(2)から(4)までにおいて同じ。）に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3) 「対象事業の規模」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) 「変更の内容」の「変更前」欄には、事業者の氏名又は住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称又は代表者の氏名。(6)及び(7)において同じ。）のうち変更前のものを具体的に記入すること。
(6) 「変更の内容」の「変更後」欄には、事業者の氏名又は住所のうち変更後のものを具体的に記入すること。
(7) 「変更年月日」欄には、事業者の氏名又は住所について変更が生じた日を記入すること。
(8) 氏名等変更届出書は、事業者の氏名又は住所に係る変更が生じた日の翌日から起算して2週間を経過する日までに提出しなければならないものであることに留意すること。
2 　提出部数
　　氏名等変更届出書：1部

第12号様式（第14条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

事業内容等変更届出書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第21条第1項（同条例第23条第2項において準用する場合を含む。）の規定により、次のとおり届け出ます。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。

（備考）
1 　注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、事業者見解書（補正後の事業者見解書が送付されている場合にあっては、当該補正後の事業者見解書。(2)から(4)までにおいて同じ。）に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、事業者見解書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3) 「対象事業の規模」欄には、事業者見解書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、事業者見解書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) 「変更の内容」の「変更前」欄には、対象事業の目的又は内容に関する事項のうち、変更の対象となった事項を具体的に記入すること。
(6) 「変更の内容」の「変更後」欄には、変更の対象となった事項がどのように変更されたかについて具体的な記入（様式内の欄に書ききれない場合にあっては、別紙（様式自由）を用いること。）をするとともに、必要に応じ、説明用の資料を添付すること。
なお、対象事業の内容を変更した場合において、景観影響についての調査、予測若しくは評価又は景観の保全のための措置の変更を行ったときは、併せて、景観影響についての調査、予測若しくは評価又は景観の保全のための措置に係る変更の内容に関する説明用の資料を添付すること。
(7) 「変更の理由」欄には、対象事業の目的又は内容を変更した理由を記入すること（様式内の欄に書ききれない場合は、別紙（様式自由）を用いること。）。
(8) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
2 　提出部数
(1) 事業内容等変更届出書：8部に「景観影響を受ける範囲であると認められる地域」欄に記入する市町村（第2号様式の裏面3(5)参照）の数に相当する部数を加えた部数
(2) 説明用の資料（1(6)の規定により提出する場合に限る。）：事業内容等変更届出書の提出部数と同じ部数

第13号様式（第15条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

対象事業廃止等届出書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第22条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
届出の事由	□　対象事業を実施しないこととした。
□　事業内容の修正（変更）により、対象事業に該当しないこととなった。
□　対象事業の実施を他の者に引き継いだ。	
新たに事業者となった者の氏名及び住所		
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注 1　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。 
　 2　不要な字句は、削除して使用すること。

（備考）
1 　注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、景観配慮書（事業者見解書又は補正後の事業者見解書の送付がされている場合にあっては、当該事業者見解書又は当該補正後の事業者見解書。(2)から(4)までにおいて同じ。）に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3) 「対象事業の規模」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) 「届出の事由」欄は、該当するものの「□」（チェックボックス）にチェックを入れること（「□」の塗り潰し可）。
(6) 「新たに事業者となった者の氏名及び住所」欄は、「届出の事由」欄において「対象事業の実施を他の者に引き継いだ。」の項目を選択した場合に限り、事業を承継した者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）を記入すること（それ以外の場合は、記入を要しないこと。）。
(7) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
2 　提出部数
対象事業廃止等届出書：1部

第14号様式（第16条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

景観配慮手続再実施の要否に関する協議書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第23条第3項の規定により、同条第1項の規定による景観評価その他の手続を行う必要があるかどうかについて協議します。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
景観配慮の手続の終了の年月日	●●　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	●●　　年　　月　　日	
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。

（備考）
1 　添付資料
(1) 事業者見解書（補正後の事業者見解書が送付されている場合にあっては、当該補正後の事業者見解書。以下同じ。）の写し
(2) 対象事業の実施に係る区域及びその周囲の状況を示すカラー写真
2 　注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、事業者見解書に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、事業者見解書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3) 「対象事業の規模」欄には、事業者見解書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、事業者見解書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) 「景観配慮の手続の終了の年月日」欄には、次に掲げる日を記入すること。
ア　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例（以下このア及びイにおいて「条例」という。）第12条第5項（条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）の規定により、事業者が知事から事業者見解書について意見を述べる必要がない旨の通知を受けた場合には、当該通知を受けた日
イ　条例第13条第5項（条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）の規定により、事業者が知事に対し補正後の事業者見解書の送付又は事業者見解書の記載事項について補正を必要としない旨の通知を行った場合には、当該送付又は通知を行った日
(6) 「工事着手予定年月日」欄には、対象事業に係る工事に着手する予定年月日を記入すること。
(7) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
3 　提出部数
　　景観配慮手続再実施の要否に関する協議書：1部

第15号様式（第17条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

対象事業以外の事業に係る景観配慮手続実施協議書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第27条第1項の規定により、対象事業以外の事業に係る景観配慮の手続を行うことについて協議します。

事業の名称		
事業の種類		
事業の規模		
事業の実施に係る区域の位置		
工事着手予定年月日	●●　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	●●　　年　　月　　日	
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。

（備考）
1 　添付図面
(1) 事業（山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第27条第1項の規定による協議の対象となる事業をいう。以下同じ。）に係る区域の位置を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
(2) 事業に係る区域の位置及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及びカラー写真
(3) 事業に係る行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の平面図及び断面図
(4) その他、事業に係る行為の施行方法の表示に必要な図面
2 　注意
(1) 「事業の名称」欄には、事業の名称（仮称可）を記入すること。
(2) 「事業の種類」欄には、山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例施行規則（(3)において「規則」という。）別表の上欄に掲げる事業の種類から該当するものを選択して記入すること。
(3) 「事業の規模」欄には、規則別表の下欄に掲げる事業の要件に該当するかどうかを判断するための基準に用いられている事項（例：建築物の新築の事業の場合は、建築物の高さ、建築面積及び延べ面積）を記入すること。
(4) 「事業の実施に係る区域の位置」欄には、市町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
(5) 「工事着手予定年月日」欄には、事業に係る工事に着手する予定年月日を記入すること。
(6) 「工事完了予定年月日」欄には、事業に係る工事が完了する予定年月日を記入すること。
(7) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
3 　提出部数
　　対象事業以外の事業に係る景観配慮手続協議書：1部