第1号様式（第3条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

既存工作物等確認申出書

　　既存の工作物の全部を除却し、引き続き、当該既存の工作物が所在する場所において当該既存の工作物と同種の工作物でその規模を超えないものを新築するので、山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例施行規則第4条第2項の規定により、次のとおり、同項の規定による確認を申し出ます。

既存の工作物に関する事項	既存の工作物の種類		
	既存の工作物の規模		
	既存の工作物の位置		
	既存の工作物の除却に係る工事の着手及び完了の予定年月日	●　　年　　月　　日～●　　年　　月　　日	
	条例第14条第1項の規定による措置の求めの理由となった事業に係る工作物への該当性	□　該当
□　非該当
□　不明	
	既存の工作物の除却に係る工事の施工者の氏名及び住所		
新築される工作物に関する事項	新築される工作物の種類		
	新築される工作物の規模		
	新築される工作物の位置		
	新築される工作物に係る工事の着手及び完了の予定年月日	●　　年　　月　　日～●　　年　　月　　日	
	新築される工作物の設計者の氏名及び住所		
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。

（備考）
1 　添付図面
(1) 既存の工作物の位置を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
(2) 既存の工作物の位置及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及びカラー写真
(3) 敷地内における既存の工作物の位置を、隣地境界線から当該既存の工作物までの距離、方向等によって明らかにした縮尺1:1,000以上の配置図（土地家屋調査士等（土地家屋調査士、測量士、一級建築施工管理技士若しくは一級建築士の資格を有する者又は技術士の資格（建設業法施行規則第7条の3第2号の表の下欄に規定する技術部門に係るものに限る。）を有する者をいう。(4)において同じ。）が作成し、記名押印又は署名をしたものに限る。(5)において同じ。）
(4) 既存の工作物の規模を明らかにした縮尺1:1,000以上の図面（土地家屋調査士等が作成し、記名押印又は署名したものに限る。(6)において同じ。）
(5) 敷地内における新築される工作物の位置を、隣地境界線から当該新築される工作物までの距離、方向等によって明らかにした縮尺1:1,000以上の配置図（(3)の配置図と重ねたものであること。）
(6) 新築される工作物の規模を明らかにした縮尺1:1,000以上の図面
(7) その他、新築される工作物に係る行為の施行方法の表示に必要な図面
(8) 既存の工作物が建築物である場合には、当該建築物に係る登記事項証明書その他これに類するもの
2 　注意
(1) この様式において「工作物」とは、山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例施行規則（(3)及び(6)において「規則」という。）第3条各号に掲げる工作物をいう。具体的には、建築物、鉄塔、鋼索鉄道、索道、遊戯施設及び太陽光発電施設である。
(2) 「既存の工作物の種類」欄には、(1)に規定する工作物の種類のうち該当するものを記入すること。
(3) 「既存の工作物の規模」欄には、規則別表の下欄に掲げる事業の要件に該当するかどうかを判断するための基準に用いられている事項（例：建築物の新築の事業の場合は、建築物の高さ、建築面積及び延べ面積）を記入すること。
(4) 「既存の工作物の位置」欄には、市町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
(5) 「既存の工作物の除却に係る工事の着手及び完了の予定年月日」欄には、既存の工作物に係る解体工事の着手及び完了の予定年月日を記入すること。
(6) この様式において「条例」とは、山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例をいう。
(7) 「条例第14条第1項の規定による措置の求めの理由となった事業に係る工作物への該当性」欄は、申出に係る既存の工作物が、既に行われた当該工作物の新築又は増築の事業に係る景観配慮の手続（条例の規定による景観評価その他の手続をいう。以下この(7)において同じ。）において知事から同項の規定による措置をとるよう求められた事業で設置された工作物に該当するときにはっては「同意」の「□」（チェックボックス）に、該当しないときにあっては「非該当」の「□」に、該当するかどうか不明であるときにあっては「不明」の「□」にチェックを入れること（「□」の塗り潰し可）。
なお、「該当」の「□」にチェックが入る場合は、景観配慮の手続に対象となるので留意すること。
(8) この様式において「施工者」とは、元請負人をいう。
(9) 「新築される工作物の種類」、「新築される工作物の規模」及び「新築される工作物の位置」の各欄には、(2)から(4)までの記載事項を参考にして記入すること。
(10) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
3 　提出部数
　既存工作物等確認申出書：2部

第2号様式（第4条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

景観配慮書送付書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第7条第2項（同条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）の規定により、別添のとおり景観配慮書を送付します。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
景観影響を受ける範囲であると認められる地域		
条例第16条第1項の規定による景観配慮書の公表の同意・不同意	□　同意（□　セキュリティ設定希望）

□　不同意	
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。

（備考）
1 　添付図面
景観影響を受ける範囲であると認められる地域の範囲を示す図面。ただし、景観配慮書において当該地域の範囲が図面で明らかにされているときは、添付不要
2 　添付書類等
(1) 景観配慮書
(2) 景観配慮書に記載された事項を記録したCD-R等の電子媒体
3 　注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3) 「対象事業の規模」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) 「景観影響を受ける範囲であると認められる地域」欄には、次に掲げる地域を管轄する市町村の名称を記入すること。
ア　対象事業の実施に係る区域が存在する地域
イ　景観影響の調査の対象とした眺望点が存在する地域
(6) この様式において「条例」とは、山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例をいう。
(7) 「条例第16条第1項の規定による景観配慮書の公表の同意・不同意」欄は、同項の規定により景観配慮書を県のホームページに掲載すること（掲載の時期は、知事が事業者に対し、事業者見解書についての意見を提出し、又は当該意見を提出する必要がない旨の通知をした後）について、事業者が、同意するときにあっては「同意」の「□」（チェックボックス）に、同意しないときにあっては「不同意」の「□」にチェックを入れること（「□」の塗り潰し可。以下この(7)において同じ。）。
なお、同意に当たっては、次のアからエまでに掲げる事項に留意すること。
ア　景観配慮書の作成者以外の者が作成した地図、写真、図表等は、多くの場合、著作権法上の著作物に該当することに留意すること。
イ　既存資料から転載をする場合において、当該転載が、著作権法上の「引用」に該当するときにあっては必ず出典を明らかにし、「引用」に該当しないときにあっては著作権者の許諾を得ること。
ウ　インターネットの利用により公表を行うときは、著作権者から「自動公衆送信権」についても、改めて許諾を得る必要があること。
エ　地図を利用するときは、測量法に基づく複製承認や著作権法に基づく許諾が必要な場合があるため、事前に十分確認すること。
おって、同意する場合において、アップロードするファイルにつき印刷、複写及び保存、文書の変更並びに注釈の禁止措置の実施を希望するときは、同欄カッコ内の「セキュリティ設定希望」の「□」にチェックを入れること。
(8) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
4 　送付部数
(1) 景観配慮書送付書（添付図面を含む。）:1部
(2) 景観配慮書：8部に「景観影響を受ける範囲であると認められる地域」欄に記入する市町村（3(5)参照）の数に相当する部数を加えた部数
(3) 景観配慮書に記載された事項を記録した電子媒体：1部

第3号様式（第5条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

説明機会付与請求書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第9条第1項（同条例第12条第4項（同条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）において準用する場合及び同条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）の規定により、景観配慮書（事業者見解書）の記載事項について説明する機会の付与の請求をします。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
景観配慮書（事業者見解書）に対する知事の意見書の受領年月日	●●　　年　　月　　日	
説明書の作成に要すると見込まれる期間	　　　　日間	
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注 1　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。
　 2　不要な字句は、削除して使用すること。 

（備考）
1 　注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、景観配慮書（事業者見解書の記載事項について説明するために説明機会付与請求書を提出する場合にあっては、事業者見解書。以下同じ。）に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3) 「対象事業の規模」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) 「景観配慮書（事業者見解書）に対する知事の意見書の受領年月日」欄には、景観配慮書に対する知事の意見書を受領した日を記入すること。
(6) 「説明書の作成に要すると見込まれる期間」欄には、説明書（景観配慮書の記載事項についての説明の内容を記載した書面をいう。以下この(6)において同じ。）の作成に要すると見込まれる期間（日数）を記入すること。ただし、説明機会付与請求書の提出と併せて説明書を送付する場合には記入を要しないこと。
(7) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
(8) 説明機会付与請求書は、景観配慮書に対する知事の意見書を受領した日から30日以内に提出しなければならないものであることに留意すること。
2 　提出部数
　　説明機会付与請求書：1部

第4号様式（第6条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

説明書送付書

　　　　　　年　　月　　日付けで提出した説明機会付与請求書に係る事案について、山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第9条第3項（同条例第12条第4項（同条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）において準用する場合及び同条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）の規定により、別添のとおり、景観配慮書（事業者見解書）の記載事項についての説明書を送付します。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
条例第16条第1項の規定による説明書の公表の同意・不同意	□　同意（□　セキュリティ設定希望）

□　不同意	
連絡先	
（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注 1　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。 
　 2　不要な字句は、削除して使用すること。

（備考）
1 　添付書類等
(1) 説明書（景観配慮書（事業者見解書の記載事項について説明するためにこの書面を提出する場合にあっては、事業者見解書。2(5)のアからエまでに掲げる部分以外の部分を除き、以下同じ。）の記載事項についての説明の内容を記載した書面をいう。以下同じ。）
(2) 説明書に記載された事項を記録したCD-R等の電子媒体
2 　注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3) 「対象事業の規模」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) この様式において「条例」とは、山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例をいう。
(6) 「条例第16条第1項の規定による説明書の公表への同意・不同意」欄は、同項の規定により説明書を県のホームページに掲載すること（掲載の時期は、景観配慮書の記載事項についての説明書にあっては知事が事業者に事業者見解書についての意見の提出又は当該意見を提出する必要がない旨の通知をした後、事業者見解書の記載事項についての説明書にあっては知事が事業者に当該説明書についての意見の提出をした後である。）について、事業者が、同意するときにあっては「同意」の「□」（チェックボックス）に、同意しないときにあっては「不同意」の「□」にチェックを入れること（「□」の塗り潰し可。以下この(6)において同じ。）。
なお、同意に当たっては、次のアからエまでに掲げる事項に留意すること。
ア　説明書の作成者以外の者が作成した地図、写真、図表等は、多くの場合、著作権法上の著作物に該当することに留意すること。
イ　既存資料から転載をする場合において、当該転載が、著作権法上の「引用」に該当するときにあっては必ず出典を明らかにし、「引用」に該当しないときにあっては著作権者の許諾を得ること。
ウ　インターネットの利用により公表を行うときは、著作権者から「自動公衆送信権」についても、改めて許諾を得る必要があること。
エ　地図を利用するときは、測量法に基づく複製承認や著作権法に基づく許諾が必要な場合があるため、事前に十分確認すること。
おって、同意する場合において、アップロードするファイルにつき印刷、複写及び保存、文書の変更並びに注釈の禁止措置の実施を希望するときは、同欄カッコ内の「セキュリティ設定希望」の「□」にチェックを入れること。
(7) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
3 　送付部数
(1) 説明書送付書：1部
(2) 説明書:8部に「景観影響を受ける範囲であると認められる地域」欄に記入する市町村（第2号様式の裏面3(5)参照）の数に相当する部数を加えた部数
(3) 説明書に記載された事項を記録した電子媒体：1部

第5号様式（第7条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

事業内容等修正届出書

　　山梨県世界遺産富士山の保全に係る景観配慮の手続に関する条例第10条第1項第1号（第13条第1項第1号）（同条例第23条第1項においてその例による場合を含む。）の規定により、次のとおり届け出ます。

対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業の実施に係る区域の位置		
修正の内容	修正前		
	修正後		
修正の理由		
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
備考		
注 1　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番（縦長）とすること。 
　 2　不要な字句は、削除して使用すること。

（備考）
1 注意
(1) 「対象事業の名称」欄には、景観配慮書（事業者見解書が送付されている場合にあっては、当該事業者見解書。(2)から(4)までにおいて同じ。）に記載した「対象事業の名称」を記入すること。
(2) 「対象事業の種類」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の種類」を記入すること。
(3)「対象事業の規模」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の規模」を記入すること。
(4) 「対象事業の実施に係る区域の位置」欄には、景観配慮書に記載した「対象事業の実施に係る区域の位置」を記入すること。
(5) 「修正の内容」の「修正前」欄には、対象事業の目的又は内容に関する事項のうち、修正の対象となった事項を具体的に記入すること（様式内の欄に書ききれない場合は、別紙（様式自由）を用いること。）。
(6) 「修正の内容」の「修正後」欄には、修正の対象となった事項がどのように修正されたのかについて具体的な記入（様式内の欄に書ききれない場合にあっては、別紙（様式自由）を用いて記入すること。）をするとともに、必要に応じ、説明用の資料を添付すること。
なお、対象事業の内容を修正した場合において、景観影響についての調査、予測若しくは評価又は景観の保全のための措置の修正を行ったときは、併せて、景観影響についての調査、予測若しくは評価又は景観の保全のための措置に係る修正の内容に関する説明用の資料を添付すること。
(7) 「修正の理由」欄には、対象事業の目的又は内容を修正した理由を記入すること。
(8) 「連絡先」欄には、電話番号（法人にあっては、担当部署、担当者の氏名及び電話番号）を記入すること。
2 　提出部数
(1) 事業内容等修正届出書：8部に「景観影響を受ける範囲であると認められる地域」欄に記入する市町村（第2号様式の裏面3(5)参照）の数に相当する部数を加えた部数
(2) 説明用の資料（1(6)の規定により提出する場合に限る。）：事業内容等修正届出書の提出部数と同じ部数