同　　意　　書

　私は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第４５条の規定による保健福祉手帳の交付を受けるため、中央年金センター、又は各共済組合等に対し、障害年金又は特別障害給付金の障害種別、障害等級その他必要な事項を照会することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　山　梨　県　知　事　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　申請者（障害者本人）
                                氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）　本同意書は、障害年金又は特別障害給付金を受給している方が、年金証書等の写し　　　
を添付して申請する場合に提出してください。