第１号様式
道　路　損　傷　確　認　書

損傷場所	路線名   	
	場　所   	
損傷日時	平成　　　年　　月　　日　　　　　時　　　分頃	天候　　　	

損傷物等

	 損傷物件名、寸法	   数　量	 損傷物件名、寸法	    数　量	

	

	

	
損
傷行為者	住 所
	〒
	電話番号	    　 (    )	
			生年月日	        年 　月 　日	
	氏 名		年　　齢	               　 歳	
	職 業		勤 務 先		
	免許証番号		同　電話	       (    )	
責
任者	住 所
	〒
	電話番号	       (    )	
			行為者との関係		
	会社名(代表者)又は親権者名			
対物保険関係	車 種		車両番号		
	対物保険加入の有無	 有 無	　  保険会社名	    保険会社担当者名	
	  保 険 限 度 額	

	

				
		     　      契約者名	    保険会社連絡先	

    上記のとおり、道路の施設を損傷したことに相違ありません。
　　本件道路損傷行為により必要を生じた道路に関する工事については、貴職の命ず　るころに従い、私（及び　　　　　　　　　　　　　）が貴職の施行する工事の費　用を負担するか、又は費用を負担して工事を施行することを誓約致します。
　　
  平成　　年　　月　　日

                     　　　　　　住　所 〒

              　　　　   　　    氏　名                        　　 印

  　中北建設事務所長　　殿
	
※上記道路損傷行為により生ずる損害に関しては、委任状により道路損傷行為者から別の者に委任することができる。