第１－１号様式

委　　　任　　　状

　私は、平成　　年　　月　　日　　　　時　　分頃　発生し

た、　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　）における道

路損傷行為に伴い生ずる損害賠償額の確定、示談及び復旧につい

ての権限を下記記載のものに委任する。

　　
　                                      平成　　年　　月　　日
　
　
　委任者

　　　　住　所　

　　　　氏　名　                                     印
　
　
　
　受任者

　住　所

　氏　名                                     　 印