第１号様式

少額領収書等の写しに係る開示請求書

　　　　年　　月　　日

　山梨県選挙管理委員会委員長　　殿

氏名又は名称：（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）　　　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡先の住所、氏名、電話番号）　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　政治資金規正法（昭和23年法律第194号）第19条の16第3項の規定に基づき、下記のとおり少額領収書等の写しの開示を請求します。

記

１　請求する少額領収書等の写し
年	国会議員関係政治団体の名称	支出項目※	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
※支出項目欄には、下記の①～⑨の支出項目を記入してください。
　　①光熱水費　　②備品・消耗品費　③事務所費　④組織活動費　⑤選挙関係費
　　⑥機関紙誌の発行その他の事業費　⑦調査研究費　⑧寄附・交付金　⑨その他の経費

（裏面）

２　開示請求の理由・目的
（開示請求の理由・目的をできるだけ具体的に記載してください。）	

３　求める開示の実施方法等（開示の実施方法の申出の際にも選択することができます。）
ア　事務所における開示の実施を希望する。
　　＜実施の方法＞　　①　閲覧　　②　写しの交付　　③　その他（　　　　　　　　　　　　　）
　　＜希望の実施日＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

イ　写しの送付を希望する。	

※この欄は記入しないでください。
備考