第10号様式(第8条関係)
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(旧姓　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(通称名　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性　　別
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
クリーニング師免許申請書
　　クリーニング業法施行規則第4条の規定により、クリーニング師の免許を受けたいので、申請します。
　注1　免許証に旧姓の併記を希望する場合は、「旧姓」の欄に旧姓を記入すること。
　　2　外国籍の方で、免許証に通称名の併記を希望する場合は、「通称名」の欄に通称名を記入すること。