様式第七（第五十八条関係）
解体業変更届出書
年　　月　　日　
　山梨県知事　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（郵便番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　号で許可を受けた以下の事項について変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第６３条第１項の規定により、必要な書類を添えて届け出ます。

 変更の内容	新	旧	

 変更の理由		
備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は
必ず本人が自署するものとする。

誓　　約　　書
年　　月　　日　

　山梨県知事　　　　　　　殿

　使用済自動車の再資源化等に関する法律第６２条第１項第２号イからヌまでのいずれにも該当しないことを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）