第３号様式（第４条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
（法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名）　

幼保連携型認定こども園設置届出書（認可申請書）

　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第１６条（第１７条第１項）の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます（申請します）。

幼保連携型認定こども園の設置の目的		
幼保連携型認定こども園の名称		
幼保連携型認定こども園の長となるべき者の氏名		
届出に係
る（認可
を受けよ
うとする
）施設	名称			
	所在地			
	電話番号			
	開設時期		
利用定員	区分	満３歳未満	満３歳以上	小計	合計	人	
	保育を必要とする子ども	人	人	人			
	保育を必要とする子ども以外の子ども	人	人	人			

教育及び保育の目標及び主な内容	（教育及び保育の目標及び理念）	
	（教育及び保育の内容の概要）	
	年間開園日数	日	
	開園時間	平日	　　：　　～　　：　　（　　時間）	
		土曜日	　　：　　～　　：　　（　　時間）	
		日曜日・祝日	　　：　　～　　：　　（　　時間）	
		その他		
	休園日		
子育て支援事業のうち幼保連携型認定こども園が実施するもの		

添付書類
１　職員の配置の基準を満たすことを証する書類
２　職員の資格の基準を満たすことを証する書類
３　施設設備の基準を満たすことを証する書類
４　施設の位置図、付近の見取図及び施設の面積を明らかにした平面図
５　教育及び保育に関する全体的な計画書及び指導計画書
６　教育及び保育に従事する職員の研修計画書
７　子育て支援事業の実施に関する計画書
８　管理運営体制に関する書類
９　その他知事が必要と認める書類