第５号様式（第２条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　山梨県知事　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

出張施術業務（休止・廃止・再開）届

 　次のとおり出張施術業務を（休止・廃止・再開）したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の３後段の規定により届け出ます。

 １　業務の種類

 ２　（休止・廃止・再開）年月日

 ３　休止の場合はその予定期間