第４号様式（第２条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　山梨県知事　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

出張施術業務開始届

 　次のとおり出張施術業務を開始したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の３前段の規定により関係書類を添えて届け出ます。

 １　業務の種類

 ２　業務開始年月日

 ３　晴盲の別、免許証番号及び登録年月日

 注　免許証及び身分証明書を添付すること。