第２号様式（第２条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　山梨県知事　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

施術所届出事項変更届

 　次のとおり施術所の届出事項の一部を変更したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の２第１項後段の規定により関係書類を添えて届け出ます。

 １　施術所の名称

２　施術所の所在地

　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　　　）

 ３　変更した事項

 ４　変更年月日

 注１　法人の主たる事務所の所在地又は名称の変更の場合は、登記事項証明書の写しを添付すること。
 　２　施術者の変更の場合は、業務の種別、晴盲の別も記入し、変更後の施術者の免許証及び身分証明書を添付すること。
 　３　住所変更を伴わない開設の場所の変更の場合は、構造設備の概要を添付すること。