第１号様式（第２条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　山梨県知事　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　印

施術所開設届

 　次のとおり施術所を開設したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等
 に関する法律第９条の２第１項前段の規定により関係書類を添えて届け出ます。

 １　開設年月日

 ２　施術所の名称

 ３　開設の場所

　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　　　）

 ４　業務の種類

 ５　業務に従事する施術者の氏名、晴盲の別、免許証番号及び登録年月日

 ６　構造設備の概要

 ７　使用する医療用具

注　施術所の平面図、付近の見取り図、免許証及び身分証明書並びに法人にあつては、登記事項証明書及び定款又は寄付行為の写しを添付すること。