第３号様式（第２条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　山梨県知事　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　印

施術所（休止・廃止・再開）届

 　次のとおり施術所を（休止・廃止・再開）したので、柔道整復師法第１９条第２項の規定により届け出ます。

 １　施術所の名称

 ２　施術所の所在地

　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　　　）

 ３　（休止・廃止・再開）年月日

 ４　休止の場合はその予定期間