（第４号様式関係）

１　造成区域の状況

（１）　造成区域の位置
　　

（２）　造成区域の現況
　　

（A）	計画地の面積
区　　　分	公　　簿　　
面　　積	現　　況
面　　積	比　率	
山　林				
原　野				
官有地
他				
計				
（注）　今回の増設分は（）で記入すること。

　（B）地形の概要
（イ）区域内標高とその標高差
最　　　　　高	最　　　　　低	平　均　標　高	高　　低　　差	

（ロ）傾斜度別面積の割合
区　分	15　度　未　満
緩　傾　斜　地	15～30度未満
中　傾　斜　地	30度以上
急傾斜地	計	
面　積					
割　合					

２　土地利用計画の説明

（１）土地利用計画の内容
施設名	面積（ｍ２）	割合	摘要	
コ―ス内訳	１番ホール	　	　	　	
	２番ホール	　	　	　	
	３番ホール	　	　	　	
	４番ホール	　	　	　	
	５番ホール	　	　	　	
	６番ホール	　	　	　	
	７番ホール	　	　	　	
	８番ホール	　	　	　	
	９番ホール	　	　	　	
	１０番ホール	　	　	　	
	１１番ホール	　	　	　	
	１２番ホール	　	　	　	
	１３番ホール	　	　	　	
	１４番ホール	　	　	　	
	１５番ホール	　	　	　	
	１６番ホール	　	　	　	
	１７番ホール	　	　	　	
	１８番ホール	　	　	　	
	練習場	　	　	　	
	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	

施設名	面積（ｍ２）	割合	摘要	
クラブハウス周辺	クラブハウス建屋	　	　	　	
	駐車場	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	
管理棟周辺	管理事務所	　	　	　	
	機械倉庫	　	　	　	
	駐車場他	　	　	　	
	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	
防災施設	排水路	　	　	　	
	防災ダム	　	　	　	
	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	
道路	進入道路	　	　	　	
	管理道路	　	　	　	
	取付道路	　	　	　	
	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	
樹林地	既存の樹林地	　	　	　	
	造成樹林地	　	　	　	
	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	
その他	樹林地以外の
現況保存地	　	　	　	
	受水槽	　	　	　	
	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	
合計	　	　	　	
（２）　法令による許可等の状況
番号	名　　　　　　　　　称	係わり	備　　　　　　　　　考	
1	砂　 　   　防　 　   　法			
2	文　 化 　財 　保 　護　法			
3	森　　　　　林　　　　　法			
4	道　　　　　路　　　　　法			
5	農　　　　　地　　　　　法			
6	都　　市　　公　　園　　法			
7	自　　然　　公　　園　　法			
8	地 す べ り 等  防  止  法			
9	宅地造成及び特定盛土等規制法			
10	河　 　   　川　 　   　法			
11	都市計画法			
12	急傾斜地の崩壊による災害
の防止に関する法律			
13	農業振興地域の
整備に関する法律			
14	自  然  環  境  保  全  法			
15	鳥獣の保護及び管理並びに狩
猟の適正化に関する法律			

16	山梨県文化財保護条例			
17	山梨県立自然公園条例			
18	山梨県都市公園条例			
19	山梨県風致地区条例			
20	山梨県自然環境保全条例			
21	山梨県生活環境の
保全に関する条例			
22	山梨県屋外広告物条例			
23	山梨県環境影響評価条例			
（注）１　係わりは、許可・届出の別を記載すること。
　　　２　備考は状況、協議内容、協議者を記載すること（対応記録の添付でも可）。

（３）　その他
ホール番号	本グリーン（ｍ）	
１	～	
２	～	
３	～	
４	～	
５	～	
６	～	
７	～	
８	～	
９	～	
小計		

ホール番号	本グリーン（ｍ）	
１０	～	
１１	～	
１２	～	
１３	～	
１４	～	
１５	～	
１６	～	
１７	～	
１８	～	
小計		
合計		

３　設計総括

（１）設計の方針

（２）造成事業の内容と経費の内訳

（A）	施設の規模・構造
施設区分	　　　　規　　　　模　　　　・　　　　構　　　　造　　　　等　　　　	
水　　源		
貯 水 槽		
そ の 他		

　（B）経費の内訳
（単位：千円）
科　　目	金　　額	備　　考	

			

			

			

４　各種設計の実施設計

（１）樹林地等
（単位　ｍ2）
造成区域
(a）	現状保存の樹林地
(b)	造成樹林地	開発後の樹林地
(e)=
((b)+(c)+(d))	比率(%)
(e)/(a)×100
	
		平地
(c)	法面
(d)			

区分	総面積	樹林地	樹林地以外	
造成区域
(a)
				
造成地
				
現状保存地
(b)
				
比率(%)
(b)/(a)×100				

（２）設計平面および断面

（A）施設別概要
施設名	面積（ｍ２）	概要内訳	
１．コース内訳
　(1)グリーン
　(2)ティ
　(3)バンカー
　(4)フェアウェイ
　(5)ラフ・ヘビーラフ
　(6)練習場
　(7)法面
　(8)修景池
　(9)植栽地

小計			
２．クラブハウス周辺
　(1)クラブハウス建屋
　(2)駐車場
　(3)その他

小計			
３．管理棟周辺

小計			
４．主排水路

小計			
５．防災施設

小計			
６．道路他

小計			
７．その他

小計			

合計			

（B）計画数量

区域面積

形質変更面積

現況保存地

最高盛土高

最高切土高

造成盛土量

造成切土量

残土の処分方法

（C）地質の概要

　（D）設計の基準

項目
	
切土	
盛土	

法面勾配

保護工

小段

　（E）崖の標準断面
	
盛土部
	
切土部

ゴルフコース内

コース外部

（３）防災施設
防災ダム	流域面積（ha）	流出土砂量
(m3)	雨水流出量
(m3)	計
(m3)	計画容量
(m3)	

						

						

						

						

						

計						

（４）排水施設
　（A）流量計算表結果
集水
エリア	集水面積
（ｈａ）	流入量
（m3/s）	構造種別
規格（mm）	流下能力
（m3/s）	安全率
（倍）	審査
結果	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	
（注）１　審査結果は、側溝、開渠等の場合は安全率１．２以上で「○」、安全率１．２未満で「×」とすること。暗渠等の場合は安全率２．０以上で「○」、安全率２．０未満で「×」とすること。なお、暗渠等に流木除け工又は土砂止め工等を設けない場合は安全率３．０以上で「○」、安全率３．０未満で「×」とすること。
　　　２　暗渠の場合、構造種別・規格欄に内のり幅（mm）の記載もすること。
　　　３　道路側溝等の流量計算も記載すること。

　　（B）桝・マンホールの管理方法
集水
エリア	構造種別
規格（mm)	泥溜め深さ
（cm）	浚渫頻度・管理方法	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　

（C）汚水処理
　（イ）桝・マンホールの管理方法
集水
エリア	構造種別
規格（mm)	管渠の内径・内のり(mm)	蓋の有無	浚渫頻度・管理方法	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　（ロ）汚水処理施設
施設	処理対象汚水量（m3/日）	処理対象BOD（mg/L)	排水先・処理施設・処理方法	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
（注）　放流先の管理者及び水利権者と協議した協議書を添付すること。

（５）地盤改良
　（A）地盤改良
図面番号	軟弱地盤の原因	改良方法	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
（注）　地盤改良の必要があるエリアを図面で示すこと。

(1)切土盛土
面積等	切土面積	盛土面積	土工量	切土
最高高さ	盛土
最高高さ	
			切土	盛土			
	m2	m2	m3	m3	m	m	
(2)法面の保護	切土
法面勾配	盛土
法面勾配	小段の
設置	法面保護の措置	擁壁の規模・構造	
						
　（B）土工

（６）擁壁
擁壁構造	規格（高さ・延長）
（ｍ）	透水層厚さ
（ｃｍ）	構造計算結果	
		上端	下端	破壊	転倒	滑動	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
（注）１　構造計算結果は安全率の数値を記載すること。
　　　２　安全率は常時１．５以上、地震時１．０以上とすること。

（７）取付道路
　（A）基本計画
道路位置	道路幅員（ｍ）	最大通行
車両の幅（ｍ）	一方通行
該当	待避所の有無	待避所の間隔
（ｍ）	縦断勾配（％）	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
（注）１　道路位置が分かる図面を添付すること。
　　　２　一方通行道路又は３００ｍ以内の区間毎に待避所があるものを通行する車両の幅は、当該道路の車道幅員から０．５ｍを減じたものを超えないものとすること。
　　　３　２で規定する以外の道路を通行する車両の幅は、当該道路の車道幅員の２分の１を超えないものとすること。　
　　　４　縦断勾配は９％以下とすること。ただし、地形上やむを得ないと認める場合は、小区間に限り１２％であること。

　（B）舗装
道路位置	舗装設計交通量	疲労破壊輪数
(回/10年）	塑性変形輪数
(回/mm)	平坦性
(mm)	浸透水量
(ml/15s)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
（注）　平坦性は舗装の施工直後で2.4mm以下とするが、沿道の環境保全（振動・騒音）への要求等を考慮して設定する。

　（C）交通安全施設等
道路位置	道路延長
（ｍ）	防護柵等設置区間の延長（ｍ）	設置防護柵の種類	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
（注）　防護柵、立体横断施設、道路標識設置箇所を示した図面を添付すること。
　　　

（８）用水関係
　（A）水量確保
計画区分	必要水量	備考	
生活用水	　	　	
コース散水	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

　（B）水源及び確保水量の算定
水源	確保水量	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
（注）１　備考欄に各水量の算定式を記載すること。
　　　２　水源として地下水を使用する場合、「山梨県地下水及び水源地域の保全に関する条例」の手続状況が分かる資料を添付すること。
　

　（９）廃棄物処理　
廃棄物処理施設	所轄市町村	協議年月日	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
（注）　当該区域を所轄する市町村と協議した協議書を添付すること。

（１０）その他
　（A）工程表
　　 　　　　　　月
工種	１ヶ月	２ヶ月	３ヶ月	４ヶ月	５ヶ月	６ヶ月	７ヶ月	８ヶ月	９ヶ月	10ヶ月	11ヶ月	12ヶ月	

													

													

													

													

													

													

													
（注）　工種ごとに作成すること

５　施行経費内訳

（A）造成事業の所要経費
（単位：千円）
科　　目	金　　額	備　　考	

			

			

			

計			

（B）資金計画
科　　目	金　　額	備　　考	
自己資金			
借入金			
計			

							（千円）	
　科目	年度	年度	年度	年度	年度	計	
支出	用地費	　	　	　	　	　	　	
	コース造成費	　	　	　	　	　	　	
	防災工事費（場外）	　	　	　	　	　	　	
	防災工事費（場内）	　	　	　	　	　	　	
	建設費（クラブハウス等）	　	　	　	　	　	　	
	事務費（設計費含む）	　	　	　	　	　	　	
	借入金利息	　	　	　	　	　	　	
	借入金償還金	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
収入	資本金	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
	銀行借入金	　	　	　	　	　	　	
	その他借入金	　	　	　	　	　	　	
	処分収入	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
	計							
（C）年度別経費内訳
(注)1　資本計画は、工事開始年度から工事完成年度までの年度別計画としてください。
2　資金計画には、会員募集（会員の種別に係わらず全て対象）による預託金収入などを見込まないでください。
　　3　処分収入がある場合はその内容を明記してください。
　　4　資金計画には次の書類を添付してください。
　　 (1)　預金残高証明書(事前協議準備書作成時のもの)
     (2)　借入金にあっては、金融機関からの融資証明書
　　 (3)　納税証明書（最近時の法人税、事業税）
　　5　工事施工業者が立替工事する場合は、次の書類を添付してください。
　　 (1)　立替工事を引き受けたことを証する書類
　　 (2)　財務諸表(貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書等)
     (3)　預金残高証明書

６　各種工事の明細

７　単価表および数量計算表