（第２号様式関係）

１　造成区域の名称

（１）　造成区域の位置
　　

（２）　造成区域の現況
　　

（A）	計画地の面積
区　　　分	公　　簿　　
面　　積	現　　況
面　　積	比　率	
山　林				
原　野				
官有地　他				
計				
（注）　今回の増設分は（）で記入すること。

　（B）地形、地質の概要
（イ）区域内標高とその標高差
最　　　　　高	最　　　　　低	平　均　標　高	高　　低　　差	

（ロ）傾斜度別面積の割合
区　分	15　度　未　満
緩　傾　斜　地	15～30度未満
中　傾　斜　地	30度以上
急傾斜地	計	
面　積					
割　合					

（ハ）起伏量（高度別面積）
標　　　高	面　　　積	割　　　合	

（ニ）谷密度　
谷別延長（ｍ）	流域面積(ｍ２)	谷密度	

A	
B	
A/B	

（ホ）地　質

２　造成計画の概要

（１）　造成計画の内容
施　　設　　区　　分	面　　積	割    合	規　　模　　の　　概　　要	
ゴルフ場施設	コ    ー    ス	
		ホール数　H　
コース延長   m 	
	建  物  敷  地	
			
	駐    車    場	
		収容台数　台	
	練    習    場	
			
	道          路	
		進入道路　ｍ   
管理道路地  ｍ	
	そ    の    他	
		砂防ダム　基
沈砂池　箇所	
	小          計	
			
樹林地	残  置  森  林	
			
	造　　成　　林	
			
	小          計	
			
その他		
			
合　　　　　　　　計	

（２）　用水関係

（A）必要水量の算定
計画区分	必要水量	備考	
生活用水	　	　	
コース散水	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

　（B）水源及び確保水量の算定
水源	確保水量	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
（注）　備考欄には各水量の算定式を記載すること。

（３）　取付道路関係

（４）　防災対策　　　

　（A）法面の保護等
(1)切土盛土
面積等	切土面積	盛土面積	土工量	切土
最高高さ	盛土
最高高さ	
			切土	盛土			
	m2	m2	m3	m3	m	m	
(2)法面の保護	切土
法面勾配	盛土
法面勾配	小段の
設置	法面保護の措置	擁壁の規模・構造	

（B）指定保全区域の状況
指定保全区域	ア　砂防指定地　　　　　　　　　　　　　　(　　　　m2)
イ　河川区域及び河川保全区域              (        m2)
ウ　急傾斜地崩壊危険区域                  (　　　　m2)
エ　地すべり防止区域                      (        m2)
オ　土石流危険渓流及び危険区域            (　　　　m2)
カ　その他自然災害発生等が予測される区域  (　　　　m2)	

（C）排水計画の妥当性

(1)　雨水処理計画	ア　場内排水施設　　 (                                   )
イ　場外　　〃       (                                   )
ウ　調整池設置箇所数 (                                   )
エ　流路変更の有無   (                                   )	

(2)　汚水処理計画		

（D）その他災害防止の面から見て当該造成上留意するべき事項

（５）　造成事業を行うために必要な資力及び信用　　　

（A）事業主等の概要
	
 (注)　経営主体等について次の書類を添付してください。
　　　(1) 会社定款、商業登記簿、法人登記簿、株式上場の有無(親会社、関連会社も
含む)
      (2) 財務諸表(貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書等)

（B）事業主のゴルフ場開発に関する事業実績
場所	場名	現時点での状況	特記事項	

				
 (注) 1　申請中のものについても記載してください。
　 2　親会社、関連会社についても記載してください。

（C）資金計画
							（千円）	
　	年度	年度	年度	年度	年度	計	
支出	用地費	　	　	　	　	　	　	
	コース造成費	　	　	　	　	　	　	
	防災工事費（場外）	　	　	　	　	　	　	
	防災工事費（場内）	　	　	　	　	　	　	
	建設費（クラブハウス等）	　	　	　	　	　	　	
	事務費（設計費含む）	　	　	　	　	　	　	
	借入金利息	　	　	　	　	　	　	
	借入金償還金	　	　	　	　	　	　	
	その他							
	計	　	　	　	　	　	　	
収入	資本金	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
	銀行借入金	　	　	　	　	　	　	
	その他借入金	　	　	　	　	　	　	
	処分収入	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
	計							
(注)　1　資本計画は、事前協議準備年度から工事完成年度までの年度別計画としてく
ださい。
　　　2　資金計画には、会員募集（会員の種別に係わらず全て対象）による預託金収入などを見込まないでください。
　　　3　処分収入がある場合はその内容を明記してください。
　　　4　資金計画には次の書類を添付してください。
　　　 (1)　預金残高証明書(事前協議書作成時のもの)
       (2)　借入金にあっては、金融機関からの融資証明書
　　　 (3)　納税証明書（最近時の法人税、事業税）
　　　5　工事施工業者が立替工事する場合は、次の書類を添付してください。
　　　 (1)　立替工事を引き受けたことを証する書類
　　　 (2)　財務諸表(貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書等)
       (3)　立替工事施工業者の預金残高証明書

（D）用地取得の概要

(1) 用地取得方針

	ア　原則的に買収方式
イ　原則的に借地方式
ウ　買収、借地の併用方式
　(該当する箇所へ○印)	

(2) 用地取得方法

	ア　自社の買収等による直接的取得
イ　他社による間接的取得（委託又は委任）
  A　委託、委任の内容
　　　　委託、委任先会社名(                       )

　B　委託、委託契約等の締結期間

	

	
宅地
	農地	
山林	
原野	
雑種地	
道水路	
その他	
計	
		田	畑	計							
A
計画面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
B
同意済面積											

B/A											
C
地権者数	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
D
同意済地権者											

D/C											

（E）造成事業の妨げとなる権利を有する者の同意状況　(　　年　　月　　日)

（F）ゴルフ場造成予定区域の土地調査
　　　(　　　　　市・町・村)                                              NO.       
物件内容	所有権以外の権利の種別	権利者	

所在地	
地番	公簿	現況			
					氏名	住所	
		地目	面積	地目	面積				
			m2		m2				

									
									
 (注)  1　この調書は、ゴルフ場造成予定区域の全ての土地について記入してくださ
い。
　　 　2　物件の種類は農地物件(田、畑)と非農地物件(山林、原野など)に区分し、各々
別紙で記入してください。
　　 　3　所有権以外の権利の種別欄は、所有権以外の永小作権、地上権、賃貸権、質
権、抵当権などの別を記入してください。

（G）利害関係者の同意状況
地番	権利の種類	同意年月日	利害関係者の
住所及び氏名	

				

				
　

（６）土地利用計画との整合性

（A）市町村の基本構想と土地利用計画との整合性について
（未定の市町村にあっては、長期計画等との適合を検討しその旨を記入）
計 画 の 名 称	計 画 の 概 要	当該計画から見た
該当区域の位置づけ	
国土利用計画法第8条に基づく市町村計画	 計画期間　　　年～　　年		
（注）　市町村の土地利用計画の写しを添付すること

（B）土地利用計画等との適合性について
土地利用計画等	地域区分等との位置づけ	
(1)都市地域
(都市計画法)	ア 市街化区域　(見込　m2)
イ 市街化調整区域(見込  m2)
ウ その他の都市計画区域(見込　m2)	

(2)農業地域

農業振興地域の整備に関する法律　
農地法

	ア 農振農用地区域　　    (農地　m2 山林・原野等　m2)
イ その他の区域(農振白地)(農地    　　　        m2)	
	ア　2ha以上の優良農地
イ　土地基盤整備事業の対象農地
(1 実施済　2 予定)
ウ　開拓事業等の公共事業の対象地域
エ　制度融資対象事業又は施設で相当規模を有している農用地
オ　農林業を維持保全するに必要な農用地	
	農地の区分
ア　第1種（　m2） イ　第2種（　m2）　
ウ　第3種 (　m2)	

土地利用計画等	地域区分等との位置づけ	
(3)森林地域

(森林法)	ア　保安林          (種類　　　　　) (　　　　m2)
イ　保安林予定森林  (種類　　　　　) (        m2)
ウ　普通林　　　　                   (        m2)
    合　計                                    m2	

（４）自然公園地域

自然公園法
県立自然公園条例	ア　国立公園
特別地域（特別保護地区、第1種、第2種、第3種）
　　普通地域
イ　国定公園特別地域（特別保護地区、第1種、第2種、第3種）
ウ　県立自然公園
特別地域（特別保護地区、第1種、第2種、第3種）
　　普通地域	

（５）自然保全地域

自然環境保全法
自然環境保全条例	ア　自然保存地区　　　　　　　　エ　自然活用地区
イ　景観保存地区　　　　　　　　オ　自然造成地区
ウ　歴史景観保全地区　　　　　　カ　自然記念物
　（該当する箇所へ○印）	

(6) 文化財の保護保全地域

文化財保護法
文化財保護条例	ア　含む（国指定　県指定　市町村指定　埋蔵文化財）
イ　含まない
　（該当する箇所へ○印）	

（7）鳥獣保護区

鳥獣保護及び狩猟に関する法律	ア　含む（保護区名　　　　　　　　　　　　　　　）
イ　含まない
　（該当する箇所へ○印・記名）	

（７）　地元への説明状況

（A）地区説明会開催の範囲
設　定	区　域	世　帯　数	
(1) 市町村全域	－	　　　　　人　　　　世帯	
(2) 上記以外の場合		
　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　世帯	
	理由	

（B）地区説明会の開催状況
	参加人員	主たる意見	回答または処理方針	回答日	
第一回	人				
	世帯				
第二回	人				
	世帯				
第三回	人				
	世帯				
第四回	人				
	世帯				
(注)  1　説明資料を添付すること。
　　　　2　地区説明会で出た課題に対する回答について、別途書類を作成し別日に回答している場合、作成した書類を添付すること。
（８）　法令による許可等の見込み（法令との係わり）
番号	名　　　　　　　　　称　　	係わり	備　　　　　　　　　考	
1	砂　 　   　防　 　   　法			
2	文　 化 　財 　保 　護　法			
3	森　　　　　林　　　　　法			
4	道　　　　　路　　　　　法			
5	農　　　　　地　　　　　法			
6	都　　市　　公　　園　　法			
7	自　　然　　公　　園　　法			
8	地 す べ り 等  防  止  法			
9	宅地造成及び特定盛土等規制法			
10	河　 　   　川　 　   　法			
11	都市計画法			
12	急傾斜地の崩壊による災害
の防止に関する法律			
13	農業振興地域の
整備に関する法律			
14	自  然  環  境  保  全  法			
15	鳥獣の保護及び管理並びに狩
猟の適正化に関する法律			

16	山梨県文化財保護条例			
17	山梨県立自然公園条例			
18	山梨県都市公園条例			
19	山梨県風致地区条例			
20	山梨県自然環境保全条例			
21	山梨県生活環境の
保全に関する条例			
22	山梨県屋外広告物条例			
23	山梨県環境影響評価条例			
（注）１　係わりは、許可・届出の別を記載すること。
　　　２　備考は状況、協議内容、協議者を記載すること（対応記録の添付でも可）。

（９）　その他

(1)
地元雇用の創出	営業関係　　　人　　　キャディー　　　人
事務関係　　　人　　　その他業務　　　人　　　
計（見込者数）　　　　人	
(2)
税収見込み	市町村民税　　　　　　　　　　　千円
固定資産税　　　　　　　　　　　千円
都市計画税　　　　　　　　　　　千円
娯楽施設利用税交付金　　　　　　千円
その他（　　　　　）　　　　　　千円
計（見込額）　　　　　　　　　　千円	
(3)
関連公共施設の整備		
(4)
地元物資調達	

(5)
その他地域振興上の効果		
（A）地域振興上の効果について

３　施設の基本計画

（１）　樹林地の計画
区　　　　　分　　	面　　積　㎡	比　　　　　率	摘　　　　　要	
現   況   樹   林  地				
現 況 保 存 の 樹 林 地				
造   成   樹   林   地				
開 発 後 の 樹 林 地				

区　　　　　分　　	面　　積　㎡	比　　　　　率	摘　　　　　要	
樹 林 地 以 外
　　　　　の 土 地				
樹 林 地 以 外 の
現 状 保 存 の 土 地				

（２）　防災施設の計画

（３）　排水施設の計画

　　（A）　雨水の排水

（B）  汚水処理、排水

　　（C）　廃棄物の処理

４　工事施工予定者関係

（A）工事施工予定業者のゴルフ場開発に関する事業実績
工事施工予定業者	ア　施工業者の名称     (                               )
イ　　　〃　　所在地   (                               )
ウ　特記事項           (                               )	

（B）工事施工予定業者のゴルフ場開発に関する事業実績
場所	場名	現時点での状況	特記事項	

				
 (注) 　申請中のものについても記載してください。