４．規則で定める様式

第１号様式
ゴルフ場等造成事業事前協議書
年　　月　　日

　　　山梨県知事　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所および氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称、　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　協議者　代表者の氏名および主たる事務　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所の所在地）

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第４条第１項の規定により次の造成事業について協議します。

造成事業の目的		
造成事業の名称		
造成区域の所在及び地番		
造成区域の面積	台帳面積　　　　　　　　　　　　　　　m2
実測または見込み面積　　　　　　　　　m2	
事業主の主な工事施工経歴及び資産状況		
添付図書		
その他参考事項		
注　参考事項欄には、工事の着手予定年月などを記入すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　
第2号様式
造成事業計画書

造成事業の名称
事業主の住所及び氏名
　 （法人にあっては、その名
称、代表者の氏名および主
たる事務所の所在地）

1　造成区域の名称
（1）  造成区域の位置
 (2)   造成区域の現況
2　造成計画の概要
(1)	造成計画の内容
(2)	用水関係
(3)	取付道路関係
(4)	防災対策
(5)	造成事業を行うために必要な資力及び信用
(6)	土地利用計画との整合性
(7)	地元への説明状況
(8)	法令による許可等の見込み
(9)	その他
3　施設の基本計画
 (1)   樹林地等
 (2)   防災施設
 (3)   排水施設
4　工事施工予定者関係

第3号様式
ゴルフ場等造成事業設計確認申請書
　年　　　月　　　日
山梨県知事　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   住所及び氏名
申請者　（法人にあってはその名称、　　㊞
代表者の氏名及び主たる
事務所の所在地）

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第9条第1項の規定により次の設計の確認について申請します。

事前協議同意番号	　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　　　　号	
造成事業の目的		
造成事業の名称		
造成区域の所在地及び地番		
造成区域の面積	台帳面積　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
実測または見込み面積                      m2	
土地取得の状況		
工事の着手予定年月日	年　　　月　　　日	
工事の完了予定年月	年　　　月　　　日	
添付図書		

第4号様式
造成事業設計書
                               
造成事業の名称
事業主の住所及び氏名
 (法人にあってはその名称、
代表者の氏名及び主たる
事務所の所在地）
工事施行予定者の住所及び氏名
(法人にあってはその名称、
代表者の氏名及び主たる
事務所の所在地）

1　造成区域の状況
 (1)   造成区域の位置
 (2)   造成区域の現況
2　土地利用計画の説明
 (1)   土地利用計画の内容
 (2)   法令による許可等の状況
 (3)   その他
3　設計総括
 (1)   設計の方針
 (2)   造成事業の内容と経費の内訳
4　各種施設の実施設計
 (1)   樹林地等
 (2)   設計平面及び断面
 (3)   防災施設
 (4)   排水施設
 (5)   地盤改良
 (6)   擁壁
 (7)   取付道路
 (8)   用水関係
 (9)   廃棄物処理
 (10)  その他
5　施行経費内訳
6　各種工事の明細
7　単価表及び数量計算表

第5号様式
工事着手届
年　　　月　　　日
　　山梨県知事　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所及び氏名
届出者　（法人にあってはその名称　　　　㊞
　　　　　代表者の氏名及び主たる　　　　
　　　　　事務所の所在地）

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第10条第2項の規定により工事着手について届け出ます。
確認番号	　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　　　　号	
造成事業の名称		
工事着手	　　　年　　月　　日	
工事施工者	住所		
	氏名または名称		
	連絡場所	（電話　　　　　　　　　）	
工事管理者	住所		
	氏名または名称		
	連絡場所	（電話　　　　　　　　　）	
摘要		

第6号様式
ゴルフ場等造成事業設計変更確認申請書
年　　　月　　　日

山梨県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所及び氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者  (法人にあってはその名称　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名及び主たる　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地）　　　　　　　　　　　

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第11条第１項の規定により設計変更の確認を申請します。
確認番号	　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　　　　号	
造成事業の名称		
工事の着手予定年月	　　　年　　月	
工事の完了予定年月	　　　年　　月	
設計変更の内容		
設計変更の理由		
添付図書		
その他参考事項		
注　添付図書欄には、設計変更に係る図書を記入すること。

第7号様式（第9条関係）
軽微な変更届
年　　月　　日
山梨県知事　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所及び氏名
届出書 (法人にあってはその名称
　　　　代表者の氏名及び主たる　　　　　　㊞
　　　　事務所の所在地）

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第11条第1項ただし書の規定により軽微な変更を届け出ます。
確認番号	　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
造成事業の名称		
設計変更の内容
及び図面		
設計変更の理由		
その他参考事項		

←･･･････････････90センチメートル･･････････････････→

第8号様式
ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例に基づく確認標識	
確認番号	　　　年　　月　　日　　　     第　　　　　　号	
造成事業の名称		
造成区域の所在及び地番		
造成区域の面積	　　　　　　　　　　　m2	
工事期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
事業主の住所及び氏名		
工事施行者の住所及び氏名		
工事管理者の氏名	(電話　　　　　   )	
　

←･･････････････････････････130センチメートル･･･････････････････････→
　注　事業主及び工事施行者が法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

第9号様式
工事完了届
年　　月　　日
山梨県知事　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所および氏名
届出者（法人にあってはその名称、　　　　㊞
　　　　代表者の氏名及び主たる
　　　　事務所の所在地）

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第16条第1項の規定により工事が次のとおり完了したので届け出ます。
確認番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　年　　月　　日	
造成事業の名称		
造成区域の所在及び地番		

第10号様式
同意（不同意）通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山梨県知事　　　　　　　㊞

　　　　　　年　　月　　日付けで協議のあった　　　　　　　　事業については、同意したので（同意できないので）山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第6条第3項の規定により通知する
　条件（理由）

第11号様式
設計(変更)確認(不確認)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山梨県知事　　　　　　　㊞

　　　　年　　月　　日づけで申請のあった設計(変更)の確認については、設計の基準に適合することを確認したので(基準に適合しないことを認めたので)、山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第9条第3項(同条例第11条第2項において準用する同条例第9条第3項)の規定により通知する。
　造成事業の名称
　造成区域の所在及び地番
　造成区域の面積　　　　　　　　　　　　m2
    条例(理由)

第12号様式
工事施行者変更届
年　　月　　日
山梨県知事　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所および氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  (法人にあってはその名称、　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       代表者の氏名及び主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     事務所の所在地）

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第14条の規定により工事施行者の変更を次のとおり届け出ます。
確認番号	　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
造成事務の名称		
変更年月日	　　　年　　月　　日	
工事施行者	新旧区分
住所・氏名	新	旧	
	住所			
	氏名または名称			
	連絡場所	（電話　　　　　　）	(電話　　　　　　)	
変更理由		
摘要		

第13号様式
工事着手時期の変更等届
年　　月　　日
山梨県知事　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所および氏名
届出者 (法人にあってはその名称、　　　㊞
　　　　代表者の氏名及び主たる
　　　　事務所の所在地）

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第14条の規定により工事の着手時期の変更(工事の完了時期の変更・工事の中止・工事の再開・工事の廃止)について次のとおり届け出ます。
確認番号	　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　　　　　号	
造成事業の名称		
工事の(      )時期	　　　　　　　　　　　　　　　　　着手及び中止の
　　　　　　　　　　　　　　　　　場合、その期間を記入すること。
                                  ～年　　月　　日
　　　年　　月　　日

	
変更・中止・再開・廃止する理由		
施行者
工事	住所		
	氏名または名称		
	連絡場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)	
施行者
工事	住所		
	氏名または名称		
	連絡場所	(電話　　　　　　　　)	
摘要		
注　欄の(　)内には、届出事項を記入すること。
　　　　　
第14号様式
工事完了検査済証
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山梨県知事　　　　　　　　㊞

山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例第16条第3項（第11条第1項）の規定により次の工事が同条例に基づき確認をした設計に適合していることを認める。

確認番号　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　　号
造成区域の名称
　　事業主の住所及び氏名
　  (法人にあっては、その名称、
　　 代表者の氏名及び主たる
     事務所の所在地)

第15号様式

←････････････････6.0センチメートル･･････････････→

(表)
第　　　　号

　　　　　　　　　　立　　入　　検　　査　　証
　　　　　職
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

上記の者は、山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例(昭和48年山梨県条例第40号)第18条第1項の規定により立入検査を行う者であることを証明する。
　　　　　　　年　　月　　日交付
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山梨県知事　　　　　　　㊞	
←････････････････････････････8.5センチメートル･･･････････････････････････････→

(裏)

　　　　山梨県ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例(抜粋)

(立入検査)

第18条　知事は、この条例の施行に必要な限度において、その職員をして造成事業に係る土地に立ち入らせて、工事の状況を検査させることができる。

2　前項の規定により職員が立入検査をするときは、その身分を示す証票を携帯し、関係者の請求があったときは、これを掲示しなければならない。	

第１号様式　　ゴルフ場等造成事業事前協議書
第２号様式　　造成事業計画書
第３号様式　　ゴルフ場等造成事業設計確認申請書
（第９条関係）
（平１２規則１１１・一部改正）
第４号様式　　造成事業設計書
第５号様式　　工事着手届
第６号様式　　ゴルフ場等造成事業設計変更確認申請書
第７号様式　　軽微な変更届
第８号様式　　ゴルフ場等造成事業の適正化に関する条例に基づく確認標識
第９号様式　　工事完了届
第１０号様式　　同意（不同意）通知書
第１１号様式　　設計(変更)確認(不確認)通知書
第１２号様式　　工事施行者変更届
第１３号様式　　工事着手時期の変更等届
第１４号様式　　工事完了検査済証
第１５号様式　　立入検査証